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Qualità del sistema

1.3. Gli eventi sentinella

In ambito sanitario, così come in altri sistemi complessi, possono verificarsi incidenti ed eventi avversi che, in presenza di adeguate e appropriate azioni di prevenzione e rimozione dei fattori causali, possono essere controllati. In questa prospettiva, la sorveglianza degli eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità che causano morte o grave danno al paziente) costituisce un’importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza delle cure. Per questa ragione il Ministero della salute, tra le numerose attività per la qualità dei servizi sanitari, ha avviato il monitoraggio e l’analisi degli eventi sentinella, con l’obiettivo di raccogliere i dati relativi al loro verificarsi e conoscerne i fattori causali in modo da fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione sul territorio nazionale a garanzia dei Livelli essenziali di assistenza (LEA). A partire dal 2005 è stata avviata, con una prima fase sperimentale, l’attività di monitoraggio degli eventi sentinella, resa pienamente operativa con il decreto dell’11 dicembre 2009, pubblicato sulla GU del 12 gennaio 2010, con il quale è stato istituito, nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario, il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), che fa capo all’Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) presso la Direzione generale della programmazione sanitaria e, a partire dal 2010, il monitoraggio degli eventi sentinella rappresenta uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio dell’effettiva erogazione dei LEA. In esito all’attività di monitoraggio viene periodicamente elaborato un rapporto; attualmente è stato prodotto il 5° Rapporto con i risultati di 6 anni di attività (settembre 2005-dicembre 2012), dal quale si rilevano 1.918 segnalazioni, di cui il 24,6% correlato alla caduta dei pazienti e gli eventi segnalati sono accaduti in circa il 40% nelle stanze di degenza. Tra i fattori contribuenti al verificarsi degli eventi vengono indicati soprattutto la “mancanza, inadeguatezza e inosservanza di Linee guida, Raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure”.



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